Povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev v tujini

Zobozdravstvene storitve v tujini so v zadnjih letih vse pogostejša izbira, predvsem zaradi krajših čakalnih dob ali nižjih cen. Veliko ljudi se za posege, kot so ortodontski aparati, protetika ali večja popravila zob, odloča v državah, kot je Hrvaška.

Povračilo ni odvisno le od same storitve, ampak tudi od tega, kako je bilo zdravljenje organizirano, ali je bilo ustrezno odobreno in kje je bilo opravljeno. V tem članku pojasnjujemo, kdaj je povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev v tujini sploh možno, kakšni so pogoji in zakaj v številnih primerih do njega ne pride.

Kdaj je sploh možno povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev v tujini?

Pri zobozdravstvenih storitvah v tujini velja enako osnovno pravilo kot pri drugih načrtovanih posegih. Pomembno je, ali je bil postopek urejen vnaprej in ali gre za storitev, ki jo obvezno zdravstveno zavarovanje sploh priznava. Glavno vlogo pri tem ima Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki presoja, ali so izpolnjeni pogoji za povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev v tujini.

Da bi bilo povračilo možno, mora zobozdravstveni poseg spadati med pravice, ki jih zavarovanje krije tudi v Sloveniji. To pomeni, da ne gre za nadstandardne ali izključno estetske storitve, temveč za zdravljenje, ki je medicinsko utemeljeno. Poleg tega je v določenih primerih potrebno, da je bil postopek odobren že pred odhodom v tujino, pri nekaterih storitvah znotraj EU pa je mogoče stroške uveljavljati tudi po opravljenem zdravljenju, če so izpolnjeni pogoji.

Če teh korakov ni, se v praksi pogosto zgodi, da povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev v tujini ni odobreno ali pa je zelo omejeno. Tudi kadar je poseg izveden strokovno in je bil z vidika pacienta smiseln, to še ne pomeni, da bo strošek priznan v okviru zavarovanja. Zato je pri takšnih odločitvah pomembno, da se pogoji preverijo vnaprej in ne šele po opravljenem zdravljenju.

Zakaj veliko primerov v praksi ni povrnjenih?

Do zapletov največkrat pride zato, ker se pacienti za zdravljenje odločijo samostojno, brez predhodnega preverjanja, kako bo tak poseg obravnavan v okviru obveznega zavarovanja. Pri tem ima pomembno vlogo tudi vprašanje, ali je bila storitev opravljena v javnem ali zasebnem zdravstvenem sistemu. Večina zobozdravstvenih posegov v tujini poteka v zasebnih ordinacijah, ki niso vključene v javno mrežo. V takih primerih je možnost povračila praviloma omejena, razen če so izpolnjeni pogoji za uveljavljanje pravic po pravilih čezmejnega zdravstvenega varstva.

Poleg tega pogosto gre za storitve, ki presegajo osnovni obseg pravic, ali pa za posege, pri katerih niso bili izpolnjeni formalni pogoji, potrebni za priznanje stroškov. V praksi to pomeni, da tudi strokovno in utemeljeno zdravljenje še ne zagotavlja povračila.

Sistem namreč ne presoja le medicinske potrebe, ampak tudi način, kako je bilo zdravljenje organizirano, kje je bilo izvedeno in ali so bili izpolnjeni vsi postopkovni pogoji.

Primer ortodontskega zdravljenja pri otrocih

V Sloveniji so določene ortodontske storitve lahko krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar le pod jasno določenimi pogoji. Ti so vezani predvsem na stopnjo nepravilnosti, starost otroka ter ustrezno napotitev v okviru javnega sistema. Pri ortodontiji je dodatno pomembno, da so pravice iz obveznega zavarovanja omejene na določene indikacije, zato veliko storitev, ki jih pacienti iščejo v tujini, sploh ne spada med pravice, ki bi bile lahko povrnjene.

V praksi se starši pogosto odločijo za zdravljenje v tujini, najpogosteje zaradi krajših čakalnih dob ali dostopnosti storitev. Težava pa nastane, kadar takšna odločitev ni usklajena s postopki, ki jih zahteva zavarovanje. Če zdravljenje ni bilo predhodno odobreno ali izvedeno v okviru priznanega sistema, se lahko zgodi, da stroške nosijo v celoti sami ali pa dobijo povrnjen le manjši del, in še to pod določenimi pogoji.

Prav pri ortodontiji pogosto prihaja do napačnih pričakovanj, saj se v praksi sliši, da je mogoče del stroškov dobiti povrnjen. Vendar to ne velja avtomatično za vsak primer, ampak je vedno odvisno od izpolnjevanja pogojev, ki jih določa sistem obveznega zavarovanja.

Napotitev, odobritev in izbira izvajalca

Če želite uveljavljati povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev v tujini, mora biti postopek urejen že pred odhodom. To pomeni, da zdravljenje ne sme biti zgolj osebna odločitev, ampak mora biti vključeno v okvir obveznega zdravstvenega zavarovanja.

To običajno pomeni, da potrebujete napotitev, ki jo izda zobozdravnik v Sloveniji, ter v določenih primerih tudi predhodno odobritev Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. S tem se potrdi, da je poseg upravičen in da spada med storitve, ki jih zavarovanje priznava.

Poleg same napotitve je pomembno tudi, kje se zdravljenje opravi. Če želite uveljavljati pravice na podlagi evropske kartice, mora biti izvajalec del javnega zdravstvenega sistema. Pri drugih oblikah čezmejnega zdravljenja pa se pogoji lahko razlikujejo.

Zato je pred odločitvijo smiselno preveriti ali imate ustrezno napotitev oziroma odobritev in ali je izbrani izvajalec tak, da omogoča uveljavljanje pravic iz zavarovanja. Brez tega se pogosto zgodi, da stroške zdravljenja v tujini nosite sami.

Ali je povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev v tujini možno tudi brez predhodne odobritve?

V določenih primerih je mogoče uveljavljati povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev v tujini tudi brez popolne predhodne odobritve, vendar so takšni primeri praviloma omejeni. Gre za situacije, kjer se sicer priznava pravica do določene storitve, vendar postopek ni bil v celoti izveden vnaprej, kot bi moral biti.

V takih primerih se povračilo ne določa glede na dejanski strošek, ki ste ga imeli v tujini, ampak po pravilih, ki veljajo v Sloveniji. To pomeni, da se upoštevajo naslednja izhodišča:

• povračilo se določi po cenah, priznanih v Sloveniji, kadar pravico uveljavljate na ta način,
  
• ne po dejanskih cenah, ki ste jih plačali v tujini,
  
• in le za storitve, ki spadajo med pravice iz obveznega zavarovanja.

To pomeni, da lahko dobite povrnjen le del stroška, pogosto bistveno nižji od dejanskega zneska, ki ste ga plačali. Prav zato takšne situacije pogosto vodijo do napačnih pričakovanj, saj zavarovanci računajo na celotno povračilo, ki pa v takem primeru praviloma ni mogoče.

Takšne situacije so pogoste tudi pri drugih vrstah zdravljenja v tujini, kjer velja enako pravilo glede priznanih cen in obsega pravic. Preberite Kdaj vam pripada povračilo stroškov zdravljenja v tujini?

Zaključek

Povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev v tujini ni samoumevno in je v veliki meri odvisno od tega, ali so izpolnjeni pogoji, ki jih določa sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. 

Pogosto se izkaže, da stroški niso povrnjeni, ne zato, ker poseg ne bi bil upravičen, ampak ker postopek ni bil izveden na način, ki ga zahteva zavarovanje. Zato je pri odločitvah za zdravljenje v tujini smiselno, da se pogoji preverijo vnaprej in ne šele po opravljeni storitvi.

Pogoji se lahko razlikujejo glede na posamezen primer in konkretno obravnavo, zato je priporočljivo, da se pred odhodom pridobijo jasne informacije o možnostih povračila.

VIRI IN LITERATURA:

https://zavarovanec.zzzs.si/cezmejno-zdravstveno-varstvo

https://zavarovanec.zzzs.si/cezmejno-zdravstveno-varstvo/nacrtovano-zdravljenje-v-tujini

https://zavarovanec.zzzs.si/cezmejno-zdravstveno-varstvo/nacrtovano-zdravljenje-v-tujini/zdravljenje-v-drugi-drzavi-clanici-eu-na-podlagi-predhodno-izdane-napotnice