Kdaj vam pripada povračilo stroškov zdravljenja v tujini?

Zdravljenje v tujini je lahko nujno ali načrtovano, v obeh primerih pa se pogosto pojavi vprašanje, kdo krije stroške in ali jih je mogoče dobiti povrnjene. V Sloveniji je povračilo stroškov zdravljenja v tujini vezano predvsem na pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki ga ureja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Vendar to ne pomeni, da bodo vsi stroški samodejno pokriti ali povrnjeni v celoti. Veliko je odvisno od tega, kje se zdravite, kakšno oskrbo potrebujete in v kakšnih okoliščinah do zdravljenja pride.

Nujno zdravljenje v državah EU, EGP in Švici

Če med začasnim bivanjem v tujini potrebujete nujno zdravstveno pomoč, vam pomembno vlogo igra Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja. Ta velja v državah Evropske unije, državah Evropskega gospodarskega prostora (Islandija, Norveška, Lihtenštajn) ter v Švici.

Kartica vam omogoča dostop do javnih zdravstvenih storitev pod enakimi pogoji, kot veljajo za zavarovane osebe v državi, kjer se nahajate. To v praksi pomeni, da so nekatere storitve lahko brezplačne, za druge pa boste doplačali enak delež kot domačini.

Pomembno pa je razumeti, da evropska kartica ne zagotavlja brezplačnega zdravljenja v vseh primerih, temveč pravico do obravnave znotraj javnega zdravstvenega sistema posamezne države.

Če storitev v tujini plačate sami, lahko po vrnitvi v Slovenijo vložite zahtevek za povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Pri tem pa velja, da povračilo praviloma ni vezano na dejanski znesek, ki ste ga plačali, ampak je lahko omejeno na vrednost, ki bi bila za enako storitev priznana v Sloveniji, odvisno od načina uveljavljanja pravice.

Primer iz prakse:

Predstavljajte si, da med dopustom v Avstriji obiščete zdravnika zaradi akutne bolečine in pregled plačate sami, na primer 180 €. Po vrnitvi v Slovenijo vložite zahtevek za povračilo.

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije vam v takem primeru ne povrne nujno celotnega zneska, ampak strošek v višini, kot bi bil priznan za enako storitev v Sloveniji, če pravico uveljavljate na ta način. Če je ta na primer ocenjena na 80 €, boste dobili povrnjenih približno 80 €, razliko pa krijete sami.

Razlika med javnim in zasebnim zdravljenjem v tujini

Pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je ena glavnih razlik prav ta, ali se zdravite v javni ali zasebni zdravstveni ustanovi. Prav tu pogosto prihaja do nesporazumov.

Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja namreč velja predvsem za javne izvajalce zdravstvenih storitev oziroma za tiste, ki so vključeni v javni zdravstveni sistem posamezne države. To pomeni, da imate z njo pravico do obravnave pod enakimi pogoji kot domačini, vendar le v okviru javnega sistema.

Če se v tujini odločite za zasebnega zdravnika ali kliniko, ki nima pogodbe z javnim zdravstvenim sistemom, se situacija bistveno spremeni. V takih primerih evropska kartica praviloma ne velja, zato tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini ni zagotovljeno ali pa je zelo omejeno.

V praksi to pomeni, da lahko celoten strošek zdravljenja ostane na vaši strani, čeprav imate urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje. Prav izbira zasebne ustanove je eden najpogostejših razlogov, da zavarovanci po vrnitvi ne uspejo uveljaviti povračila ali pa dobijo povrnjen le manjši del stroškov.

Načrtovano zdravljenje v tujini

Povsem drugače je, kadar se za zdravljenje v tujini odločite vnaprej in ne gre za nujen primer. V takšnih situacijah sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja razlikuje med nujno oskrbo in načrtovanimi posegi, zato veljajo tudi drugačna pravila.

Pri načrtovanem zdravljenju v tujini je v določenih primerih potrebna predhodna odobritev ZZZS, v nekaterih situacijah znotraj EU pa je mogoče stroške uveljavljati tudi po opravljenem zdravljenju, če so izpolnjeni pogoji, na primer ali storitve ni mogoče pravočasno opraviti v Sloveniji ali ali gre za utemeljen medicinski razlog.

Če takšne odobritve nimate, povračilo stroškov zdravljenja v tujini praviloma ni zagotovljeno, tudi če je bilo zdravljenje strokovno utemeljeno ali nujno z vidika vašega zdravstvenega stanja. V praksi to pomeni, da lahko stroški zdravljenja v celoti ostanejo na vaši strani.

Zato je pri načrtovanem zdravljenju v tujini vedno pomembno, da se postopek uredi vnaprej in ne šele po opravljeni storitvi.

Poseben primer načrtovanega zdravljenja v tujini so tudi zobozdravstvene storitve, za katere se veliko ljudi odloča v državah, kot je Hrvaška. Kako je v takih primerih s povračilom stroškov in kakšni so pogoji, podrobneje pojasnjujemo v članku o povračilu stroškov zobozdravstvenih storitev v tujini.

Stroški, ki jih obvezno zavarovanje ne krije

Obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije vseh stroškov, ki lahko nastanejo v tujini.

Med pogostimi izjemami so:

• prevoz v Slovenijo (repatriacija),
• iskanje in reševanje (npr. v gorah),
• nadstandardne storitve,
• zasebno zdravljenje brez ustrezne podlage.

Prav zaradi teh razlik se veliko ljudi odloča za dodatno turistično zavarovanje.

To postane še posebej pomembno pri potovanjih izven Evropske unije ali pri situacijah, kjer so stroški zdravljenja lahko zelo visoki.

Zaključek

Povračilo stroškov zdravljenja v tujini v Sloveniji temelji predvsem na pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja in postopkih ZZZS. V primeru nujnega zdravljenja v EU vam evropska kartica omogoča dostop do javnih storitev, vendar povračilo ni nujno v višini dejansko plačanih stroškov.

Za širšo zaščito, zlasti pri dražjih storitvah ali potovanjih izven EU, je smiselno razmisliti tudi o dodatnem turističnem zavarovanju.

Pogoji se lahko razlikujejo glede na vrsto zdravljenja, državo in konkretno situacijo, zato je pred potovanjem priporočljivo preveriti, kakšne pravice vam pripadajo.

VIRI IN LITERATURA:

https://zavarovanec.zzzs.si/cezmejno-zdravstveno-varstvo/zacasno-bivanje-v-tujini/povracilo-stroskov

https://zavarovanec.zzzs.si/cezmejno-zdravstveno-varstvo/zacasno-bivanje-v-tujini

Informacije v tem članku so namenjene splošni informativni razlagi in ne predstavljajo pravnega ali zavarovalnega nasveta za posamezen primer. Pravice, obseg kritja ter način obravnave škodnih dogodkov so odvisni od veljavne zakonodaje, pogojev posamezne zavarovalne pogodbe in konkretnih okoliščin primera.

Če želite preveriti, kako posamezna kritja ali pravila veljajo za vaše zavarovanje, priporočamo, da pregledate svojo zavarovalno polico oziroma se posvetujete z zavarovalnim svetovalcem.