Kdaj lahko zavarovalnica zavrne izplačilo? | Osebna zavarovanja

Osebna zavarovanja, kot so nezgodna, življenjska, zavarovanja za primer težjih bolezni in dodatna zdravstvena zavarovanja, so namenjena finančni varnosti posameznika in njegove družine. V praksi pa se ob škodnem dogodku včasih pojavi vprašanje zakaj je bil zahtevek zavrnjen ali zmanjšan?

Odgovor običajno ni v tem, da bi zavarovalnica “iskala razloge” za neizplačilo, temveč v pravilih, ki so določena v pogodbi in splošnih pogojih zavarovanja. Gre za pravni odnos med zavarovalnico in zavarovancem, kjer so pravice in obveznosti obeh strani jasno opredeljene. Ta okvir določata predvsem Obligacijski zakonik ter zakonodaja s področja zavarovalništva, ki postavljata meje in pravila, po katerih se presoja vsak posamezen primer.

V nadaljevanju so pojasnjeni najpogostejši razlogi, zaradi katerih lahko pride do omejitve ali zavrnitve izplačila pri osebnih zavarovanjih.

Zamolčanje zdravstvenih podatkov ob sklenitvi zavarovanja

Ob sklepanju osebnega zavarovanja ima zavarovanec dolžnost, da zavarovalnici razkrije vsa bistvena dejstva, ki vplivajo na oceno tveganja. To pomeni, da mora na zdravstveni vprašalnik odgovoriti resnično in popolno.

Med bistvena dejstva običajno sodijo:

• predhodna obolenja (npr. bolezni srca, sladkorna bolezen),
• pretekle operacije,
• kronične bolezni,
• psihične težave,
• redno jemanje terapij,
• kajenje,
• podatki o telesni teži (BMI),
• pretekle poškodbe ali hospitalizacije.

Zavarovalnica na podlagi teh podatkov oceni tveganje, določi višino premije ali pa določenega kritja ne ponudi.

KAKO SE PODATKI PREVERJAJO?

Ob škodnem dogodku (npr. diagnoza težke bolezni ali smrt) zavarovalnica praviloma zahteva medicinsko dokumentacijo. Takrat se pogosto prvič celovito pregleda zdravstvena zgodovina. Če se izkaže, da je bilo določeno obolenje znano že pred sklenitvijo zavarovanja, a ni bilo navedeno, lahko to vpliva na izplačilo.

Če gre za namerno zamolčanje bistvenega dejstva, lahko zavarovalnica pogodbo razdre ali zahtevek zavrne. Če gre za manjšo ali nenamerno napako, lahko zavarovalnica:

• zmanjša izplačilo sorazmerno tveganju,
• prilagodi pogoje,
• v določenih primerih še vedno izplača zavarovalnino.

Na primer, če oseba ob sklenitvi zavarovanja za primer težkih bolezni ne navede, da je bila že v obravnavi zaradi srčnih težav, nato pa kasneje utrpi srčni infarkt, lahko zavarovalnica presodi, da tveganje ni bilo pravilno predstavljeno ob sklenitvi pogodbe.

Navesti morate tudi vsa predpisana zdravila, tudi če jih na lastno pest ne jemljete, saj zavarovalnica presoja po zdravniškem kartonu in ne po vaših dejanjih. Prav tako ne “šparajte” police za kasneje. Škodni dogodek (npr. diagnozo raka) je treba prijaviti takoj, saj pravica do zahtevka po 3 letih zastara. Če zamudite zakonski rok, lahko kljub plačanim premijam ostanete brez izplačila, ko ga boste najbolj potrebovali.

Predobstoječa zdravstvena stanja

Pri dodatnih zdravstvenih zavarovanjih (npr. zavarovanje za specialiste, operacije, diagnostične preiskave) je pogosto določeno, da zavarovanje ne krije bolezni ali stanj, ki so bila diagnosticirana pred sklenitvijo police.

To pomeni, da če je bila določena bolezen že potrjena ali je bilo zdravljenje že v teku, zavarovanje za to stanje ne bo veljalo, tudi če se kasneje zapleti nadaljujejo.

V praksi se to pogosto razkrije šele ob zahtevku, ko zavarovalnica zahteva vpogled v medicinsko dokumentacijo in ugotovi, da je bila težava znana že pred začetkom zavarovanja.

Karenčno obdobje

Karenčno obdobje (karenca) je čas od začetka veljavnosti zavarovanja, v katerem zavarovanec še nima pravice do izplačila za določena tveganja.

Namen karence je preprečevanje situacij, ko bi posameznik sklenil zavarovanje šele po tem, ko že zazna simptome ali ve za bližajoče se zdravljenje.

Karenčno obdobje je odvisno od vrste zavarovanja in pogojev posamezne police. Pogosto traja 3 mesece za specialistične preglede, če gre za bolezen. Pregledi zaradi nezgode so kriti takoj brez karence. Ko gre za težje bolezni je 3-6 mesecev, odvisno od obolenja in zavarovalnice.

V tem času, četudi pride do diagnoze ali posega, zavarovalnica ni dolžna izplačati zavarovalnine.

Pomembno je poudariti, da veliko ljudi zmotno meni, da so zavarovani takoj ob podpisu pogodbe. Običajno je za bolezni vedno karenca, za nezgodo pa ne.

Izključitve pri nezgodnih zavarovanjih

Nezgodna zavarovanja krijejo nenadne in nepredvidene dogodke, vendar so določene situacije izključene.

Najpogostejše izključitve so:

• poškodbe pod vplivom alkohola ali drog,
• namerno povzročene poškodbe,
• sodelovanje v pretepih,
• izvajanje ekstremnih ali nevarnih športov brez ustreznega doplačila.

Če se ugotovi, da je do poškodbe prišlo v okoliščinah, ki so izrecno izključene v splošnih pogojih, lahko zavarovalnica zahtevek zavrne.

Na primer, če se oseba poškoduje med adrenalinskim športom, ki ni bil prijavljen in ni bil zajet v kritju, zavarovalnica praviloma ne bo izplačala zavarovalnine, ali pa bo izplačilo znižano za odstotek določen v splošnih pogojih. Lahko tudi za 80%.

Samomor in življenjska zavarovanja

Pri življenjskih zavarovanjih za primer smrti je vprašanje samomora posebej urejeno. Splošni pogoji in zakonodaja običajno določajo, da v primeru samomora v določenem obdobju po sklenitvi police (najpogosteje med 1 in 3 leti) zavarovalnica ni dolžna izplačati zavarovalnine.

Po preteku tega obdobja je situacija lahko drugačna, odvisno od pogojev posamezne police.

Gre za zakonsko in pogodbeno ureditev, ki je del standardne prakse življenjskih zavarovanj.

Neplačevanje premije

Plačevanje premije je temeljna obveznost zavarovanca. Če premija ni plačana:

• lahko pride do mirovanja kritja,
• lahko se začne postopek opominjanja,
• v skrajnem primeru lahko polica preneha veljati.

Če do škodnega dogodka pride v času, ko premija ni poravnana in je kritje prenehalo, zavarovalnica praviloma ni dolžna izplačati zavarovalnine.

Na primer, če zavarovanec več mesecev ne plačuje premije in zavarovanje preneha, kasnejši nastop bolezni ali smrti ne daje pravice do izplačila, saj pogodba takrat ni več veljala.

Zaključek

Zavrnitve izplačil pri osebnih zavarovanjih praviloma niso samovoljne, temveč temeljijo na pogodbenih določilih in zakonskih pravilih. Najpogostejši razlogi so povezani z nepopolnimi podatki ob sklenitvi zavarovanja, predobstoječimi stanji, karenčnimi obdobji, izključitvami ter neplačevanjem premije.

Ob sklepanju zavarovanja je pomembna popolna iskrenost in natančnost, prav tako pa je nujno razumeti splošne pogoje, še posebej določila o izključitvah in karenci.